自転車修理依頼フォーム
    当フォームより修理依頼をお受けしています。必要事項を入力のうえ送信してください。
    尚、不明な項は未記入で結構です。(*印は必須項目です。)
    内容を確認出来次第、折り返しご連絡致します。
*お名前
*出張先住所
(住所が不明な場合、目印等)
*連絡電話番号
*メールアドレス
(再度入力)
自転車のタイプ 一般車(ママチャリ、シティサイクル)
マウンテンバイク(MTB)
小径車(折りたたみ)
ロードレーサー
その他(下記伝言欄にお願いします。)
自転車(タイヤ)のサイズ 18インチ
20インチ
22インチ
24インチ
26インチ
27インチ
その他(下記伝言欄にお願いします。)
修理内容 パンク修理「前」
パンク修理「後」
パンク修理「前後」
タイヤ交換「前」
タイヤ交換「後」
タイヤ交換「前後」
鍵解錠(破断)
その他(下記伝言欄にお願いします。)
その他 伝言
(お伺い希望日時等)

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。